Schmerztherapie

Wenn Kinder leiden

Von Hildegard Kaulen

13. August 2008 Schmerzen bei Kindern werden von vielen Erwachsenen und nicht selten auch von Ärzten unterschätzt, verdrängt oder gar nicht erst wahrgenommen. Mancher hegt auch die Befürchtung, Medikamente könnten vor allem den ganz kleinen Kindern mehr schaden als nützen. Diese Fehleinschätzungen nehmen zwar ab, aber es gibt nach wie vor eklatante Defizite bei Ärzten. Es fehlt vor allem an flächendeckenden Versorgungskonzepten. Bundesweit gibt es nur ein einziges Zentrum, das Vodafone-Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin in Datteln.

Auch an den Hochschulen war das Fach bisher nicht durch einen Lehrstuhl vertreten. Das hat sich jetzt geändert. Die Universität Witten/Herdecke hat den ersten Lehrstuhl für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin eingerichtet. Berufen wurde Boris Zernikow von der Vestischen Kinder- und Jugendklinik in Datteln, der das dortige Kinderschmerzzentrum leitet.

Kinder mit chronischen Schmerzen

Dass Schmerzen auch bei Kindern allgegenwärtig sind, hat der sogenannte Kinder- und Jugendgesundheitssurvey des Robert Koch-Instituts in Berlin gezeigt. Für diese Untersuchung waren in den Jahren 2003 bis 2006 rund 18 000 Kinder- und Jugendliche in Deutschland befragt worden. Dabei zeigte sich, dass zwei Drittel der Drei- bis Zehnjährigen und drei Viertel der Elf- bis Siebzehnjährigen in den drei Monaten vor der Befragung unter Schmerzen gelitten hatten. Bei einem Drittel der jüngeren und der Hälfte der älteren Kinder wiederholten sich die Schmerzen. Jüngere klagten eher über Bauch-, ältere über Kopfschmerzen. Angesichts dieser Ergebnisse hält Zernikow die Einrichtung von mehr Schmerzzentren für unumgänglich. Derzeit werden Kinder mit chronischem Schmerz im besten Fall in einer Schmerzambulanz für Erwachsene betreut, im schlechtesten Fall in der Kinder- und Jugendpsychiatrie.

Akute Schmerzen dienen einem biologischen Zweck. Sie stehen im Zusammenhang mit einer realen Gefahr oder einer Verletzung und können mit Medikamenten gut behandelt werden. Chronische Schmerzen hingegen sind biologisch gesehen sinnlos. Die ursprüngliche Reizung ist vergangen, die Pein aber geblieben.

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Fortschritte seien, so Zernikow, vor allem in der Akuttherapie erzielt worden, weniger bei der Behandlung chronischer Beschwerden. Bei der Akutbehandlung gehe es um die Schmerzmessung, bei chronischen Schmerzen darum, ob das Kind seinen Alltag noch meistern kann. "Wie stark sind deine Schmerzen?" ist die eine, "Wie sehr bist du durch die Schmerzen beeinträchtigt?" die andere Frage. Beim akuten Schmerz geht es um die Auswahl der Medikamente und Dosierungen, beim chronischen Schmerz um die Hilfe zur Selbsthilfe.

Biopsychosoziales Konzept

Die Kinder müssen lernen, ihr Leben wieder in den Griff zu bekommen. Zernikow schätzt, dass in Deutschland mehr als 200 000 Kinder wegen chronischer Schmerzen nicht regelmäßig zur Schule gehen. Fehltage sind für ihn deshalb ein wichtiger Indikator für die Schwere des Leidens. Bei der Behandlung des chronischen Schmerzes setzt Zernikow auf ein biopsychosoziales Konzept, das die Schmerzen als Wechselspiel zwischen organischer Fehlfunktion, psychischen Faktoren und der Reaktion der Umwelt auf die Schmerzäußerungen des Kindes begreift. Dass die Therapie erfolgreich ist, hat der Arzt unlängst in einer Studie gezeigt. Zwei bis drei Jahre nach Ende der Behandlung waren achtzig Prozent der Kinder in der Lage, ihr Leben wieder selbst zu gestalten. Eine solche Therapie kostet rund 7500 Euro pro Patient.

Die bei akuten Schmerzen im Kindesalter geltenden Empfehlungen haben Zernikow und die Psychologin Tanja Hechler unlängst im "Deutschen Ärzteblatt" (Bd. 105, S. 511) zusammengefasst. Beim akuten Schmerz sollte sich die Verordnung an der Schmerzintensität orientieren. Weil man Schmerzen nicht wie Fieber messen kann, werden dafür andere Instrumente benutzt. Kinder unter fünf Jahren werden beobachtet, bei älteren vertraut man auf die Selbsteinschätzung. Für beides gibt es erprobte Skalen. Unter den Medikamenten rangieren Ibuprofen und Paracetamol an erster Stelle. Acetylsalicylsäure sollte wegen der Gefahr der akuten Leber- und Hirnschädigung erst ab einem Alter von zwölf Jahren verwendet werden.

Mitbestimmung notwendig

Bei besonders starken Schmerzen und in der Palliativversorgung schwerstkranker Kinder sind Opiate angezeigt. Zernikow zufolge sollte man mit einer geringen Dosis beginnen. Der Kinderarzt plädiert auch dafür, in den Kliniken einen Schmerzdienst einzurichten. Speziell ausgebildete Therapeuten sollen die Behandlung überwachen und bei Bedarf anpassen. Der Anästhesist Reinhard Sittl von der Universitätsklinik in Erlangen praktiziert dieses Versorgungskonzept schon seit vielen Jahren. Bei schmerzhaften Eingriffen ist es zudem wichtig, Kinder darüber zu informieren, dass ihnen möglicherweise etwas Unangenehmes bevorsteht. Die gängige Praxis setzt oft auf den Überraschungseffekt, etwa beim Blutabnehmen. Jemand lenkt das Kind ab, während der Arzt zusticht. Nur wenn man dem Kind die Gelegenheit zu einer gewissen Mitbestimmung gibt, kann das Gefühl entstehen, die Situation unter Kontrolle zu haben. Das hilft auch dabei, dass akuter Schmerz nicht chronisch wird.

Text: F.A.Z.
Bildmaterial: Vodafone Stitungsintitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin

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