Schmerzbehandlungen

Kopfweh in hundertneunzig Varianten

Von Sabine Wienand

Vorsicht ist geboten, will man das Übel nicht verschlimmern.

30. Dezember 2008 Einen Kater hätte sie eigentlich auch gern mal wieder. Einen "verzögerten Kopfschmerz, induziert durch Alkohol", wie die International Headache Society ihn klassifiziert, als einen unter gut 190 Kopfschmerztypen. Man weiß, woher er kommt, schluckt zwei Aspirin, und alles wäre gut.

Aber Natascha hat Pech. Oft löst schon ein Schluck Sekt bei ihr eine Migräne aus, gegen die das dumpfe Dröhnen eines ordinären Saufschädels höchst erträglich wäre. Jetzt, mit Mitte dreißig, kommen das einseitige Stechen und die Übelkeit immer häufiger, auch Spannungskopfschmerzen kriechen gern über ihren Nacken Richtung Stirn. Die ersten bekämpft sie mit Triptanen, die zweiten mit gewöhnlichen Schmerztabletten. Ihre größte Sorge ist, dass aus den episodischen Anfällen ein Dauerzustand werden könnte. Das hieße nach der offiziellen Definition, an jedem zweiten, im schlimmsten Fall sogar jeden Tag mehr oder weniger starke Kopfschmerzen zu haben. Wie soll man da arbeiten, Freunde treffen oder Sport treiben?

Ein volkswirtschaftlicher Faktor

Doch nicht nur die miserable Lebensqualität der in abgedunkelten Zimmern Leidenden dürfte der Grund gewesen sein, warum das Bundesministerium für Bildung und Forschung eine große Studie zu chronischem Kopfschmerz in Auftrag gab. Denn Kosten von rund 2,5 Milliarden Euro jährlich für Behandlungen und Arbeitsausfälle machen die Erkrankung auch zu einem echten volkswirtschaftlichen Faktor. Vorläufige Ergebnisse zeigen, dass immerhin rund vier Prozent der Deutschen an chronischem Kopfschmerz leiden, berichten Zaza Katsarava und Hans-Christoph Diener vom Universitätsklinikum Essen in der Novemberausgabe von Cephalalgia. Anders als andere Schmerztypen ist der primäre Kopfschmerz kein Schadensmelder. Hinter Migräne, Cluster- oder Spannungskopfschmerz steckt kein weiteres behandelbares medizinisches Problem. Der Schmerz ist die Erkrankung.

Trotzdem gibt es Risikofaktoren, die einen Chronifizierungsprozess begünstigen - Stress und Übergewicht, Depressionen, Angst- und Schlafstörungen. Zwar mangelt es den Studien zu Schlaf und Kopfschmerz oft an differenzierten Diagnosen, mit welcher Art von Brummschädel die Schläfer morgens erwachen. Wer aber an Einschlafstörungen leidet, häufig wieder aufwacht oder von Albträumen heimgesucht wird, wird wesentlich öfter mit einem Gefühl von Schraubzwingen um den Schädel erwachen als ein entspannter Durchschläfer. Auch Schnarcher sind häufiger von chronischem Kopfschmerz betroffen als der Bevölkerungsdurchschnitt. Schon ein gutes Schnarch- und Schlafmanagement kann die Zahl der Schmerzattacken verringern, glaubt etwa Jeanetta Rains vom Center for Sleep Evaluation am Elliot Hospital im amerikanischen Manchester.

Auf Dosierungen kommt es an

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Die größte, den Betroffenen oft nicht bewusste Gefahr liegt allerdings anderswo. Es ist der häufige Gebrauch der vermeintlich rettenden Tabletten, ohne Rücksicht auf den Rat von Arzt oder Apotheker. Regionale Unterschiede spielen epidemiologischen Studien zufolge kaum eine Rolle: Weltweit verdanken rund ein Prozent der Erwachsenen und ein halbes Prozent aller Kinder das regelmäßige Stechen, Pochen, Dröhnen im Haupt hauptsächlich dem Tablettenschlucken.

Ob es sich bei diesen Schmerzmitteln um gewöhnliche Analgetika und Opioide oder spezielle Migränemedizin wie die heute selten verschriebenen Ergots und ihre Nachfolger, die Triptane, handelt oder gar um eine Kombination mehrerer Präparate, spielt kaum eine Rolle. Wer die Dosierungsanweisung der Packungsbeilage dauerhaft missachtet und überschreitet, kann damit rechnen, dass nach knapp fünf Jahren Missbrauch schon die einfachen Schmerzmittel ihrerseits Kopfweh bereiten - was ziemlich unfair ist, denn bei Patienten, die dieselben Wirkstoffe gegen andere Schmerzen ebenfalls in hohen Dosen nehmen, treten keine Kopfschmerzen auf.

Die Serotoninagonisten Triptane beseitigen über eine Gefäßverengung nicht nur den typischen Migräneschmerz, sondern nehmen auch Übelkeit und Lichtempfindlichkeit. Weil sie zuverlässig helfen, werden sie von den meisten Migränikern als wahre Glückspille gepriesen, können bei ständiger Überdosierung aber schon nach gut eineinhalb Jahren zum Fluch werden und entweder Migräne auslösen oder zu migräneähnlichen Beschwerden führen.

Auch wenn es schwerfällt: "Akutmedikamente wie Triptane sollen nicht häufiger als an zehn Tagen des Monats genommen werden", sagt der Neurologe Zaza Katsarava: "Denn entscheidend für die Entwicklung eines sogenannten MOH (medication overuse headache) ist nicht die jeweils eingenommene Dosis, sondern die Zahl der Einnahmetage."

Schwierige Patienten

Nehme ich zu häufig Tabletten? Viele Betroffene haben Schwierigkeiten, diese Frage ehrlich zu beantworten, betrügen vielleicht ihr Kopfschmerztagebuch und vergessen, jede nur mal prophylaktisch eingeworfene Pille zu vermerken. Manche wollen sich der Frage auch nicht stellen und wechseln den Arzt, wenn der die teuren Triptane nicht mehr dauerhaft verschreiben will. Einen MOH-Patienten an der Leine zu halten ist für Ärzte oft nicht leicht, denn bis eine gute Lösung gefunden ist, kann viel Zeit vergehen. Sie sind eher schwierige Patienten, schreibt etwa die Neurologin Licia Grazzi in Neurological Sciences (5/2008), eine feste therapeutische Beziehung zu ihnen sei Grundvoraussetzung einer gelingenden Behandlung. MOH-Patienten befolgen ungern neue Therapien und halten hartnäckig an aus ihrer Sicht bewährten Behandlungsstrategien fest. Mit umfassender Aufklärung über Kopfschmerzmechanismen müsse es beginnen, doch sei vielen unbedingt zu einer Verhaltenstherapie zu raten, so Grazzi: Die häufigen Komorbiditäten wie Angststörungen und Depressionen seien immer mitzubehandeln, um einen längerfristigen Therapieerfolg zu erreichen.

Doch auch von denen, die sich ihres Medikamentenproblems bewusst sind, scheut eine große Zahl den unumgänglichen kalten Entzug, sei es stationär oder in einer Tagesklinik. Andere wagen es und sind nach im Schnitt dreieinhalb schrecklichen Tagen des Erbrechens, der Schlaflosigkeit, großer Unruhe und - natürlich - fürchterlicher Kopfschmerzen zunächst clean. Doch jeder Dritte, vielleicht sogar die Hälfte wird rückfällig.

Mit den Schmerzen umgehen lernen

"Geben Sie uns ein Jahr, sagen wir unseren Patienten am Westdeutschen Kopfschmerzzentrum immer", sagt Katsarava. Für jeden Patienten die ideale Medikation und Therapie zu finden ist langwierig. Generell meiden sollte man nach Möglichkeit aber solche Migränemittel, die Barbiturate, Koffein, Kodein oder Tranquilizer enthalten. Vollkommene Schmerzfreiheit könne man den Patienten nicht versprechen, wohl aber, dass die Frequenz der Attacken halbiert und ihre Dauer verkürzt wird - ein Riesengewinn. "Wir können zeigen, dass ein Patient, der bei uns ein fünftägiges Training durchläuft, besser mit seinen Kopfschmerzen umgehen kann und weniger Tabletten und ärztliche Hilfe benötigt. Davon profitiert nicht nur er, sondern auch seine Krankenkasse. Das kann um ein Viertel niedrigere Kosten bedeuten", sagt der Neurologe.

So lernt der Kranke etwa einzuschätzen, wie dramatisch sich der leichte Anflug eines Schmerzes noch entwickeln kann. Bleibt der Anfall relativ harmlos, reicht auch bei Migräne ein nichtsteroidales Antirheumatikum wie Aspirin, Ibuprofen oder Diclofenac. Ahnt man Schlimmeres, sollte man eben doch schnell ein Triptan schlucken. Der aufgeklärte Kranke muss vor allem an der Vorbeugung arbeiten. Das kann auf medikamentöser Ebene heißen, Betablocker oder Calciumantagonisten zu schlucken, die die Zahl der Schmerzattacken nachweislich verringern können. In kleinen Studien hatten über kurze Laufzeit auch die antiepileptischen Wirkstoffe Topiramat und Valproinsäure diesen Effekt - mit allerdings zum Teil unerfreulichen Nebenwirkungen auf den Magen-Darm-Trakt.

Vorbeugendes Verhalten

Aber auch ohne Tabletten lässt sich prophylaktisch etwas tun. Sich physiotherapeutisch behandeln zu lassen oder Entspannungstechniken wie progressive Muskelrelaxation oder Biofeedback zu lernen sind gute Vorbeugemaßnahmen. Schmerzbewältigungsübungen machen das Übel im Akutfall etwas erträglicher. Stress ist schlecht, Sport ist gut, vor allem, wenn der Sauerstoffverbrauch dabei stetig ist. Moderates Joggen, Schwimmen oder Fahrradfahren mag das Migränikerhirn, Hochleistungssport dagegen weniger - nach Wettkampfsituationen kann es erst recht mit Anfällen reagieren. Schon eine gewisse Regelmäßigkeit in der Lebensführung, und sei es beim Essen, Trinken und Schlafen, einzuhalten soll sich auch positiv auswirken.

Das klingt irgendwie genau nach den guten Vorsätzen, die um diese Jahreszeit sowieso alle fassen. Vielleicht könnte man sich zur Abwechslung ja mal daran halten. Auch wenn man sich am Neujahrstag nur mit einem Kater plagt.

Text: F.A.S.
Bildmaterial: ddp

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